Erkende interventie: The Community Reinforcement Approach

Doelgroep

De Community Reinforcement Approach  (CRA) is een cognitief-gedragstherapeutische behandelmethode die zich richt op individuen die – al dan niet – behalve met problematisch middelengebruik kampen met somatische, psychiatrische, of andersoortige (e.g. forensische) problemen.

Aanpak

CRA omvat een breed scala aan cognitief-gedragstherapeutische en systeemtherapeutische interventies gericht op toename van alternatieve bekrachtigers voor middelengebruik en reductie van middelen-gerelateerde bekrachtigers. In tegenstelling tot veel andere toegepaste benaderingen, richt CRA zich niet enkel op het reduceren van verslavingsgedrag aan de hand van bijvoorbeeld zelfcontroletechnieken of terugvalpreventiemaatregelen, maar ook op het ontwikkelen van niet-verslavingsgebonden alternatief gedrag. In dat kader is er veel aandacht voor de functie en positieve effecten van alcohol- en druggebruik om te weten waaraan gedragsalternatieven dienen te voldoen. Er wordt aan een breed pallet aan behandeldoelen gewerkt waartoe de patiënt het meest gemotiveerd is. Deze doelen hoeven niet per se rechtstreeks in te grijpen op drug- en/of alcoholgebruik. Door eerst te werken aan haalbare (andersoortige) doelen kunnen zo veel mogelijk succeservaringen worden opgebouwd die de patiënt helpen te motiveren om – in een later stadium – ook aan relatief moeilijkere doelen te werken, zoals het verminderen van het middelengebruik. CRA wordt ook gekenmerkt door vaardigheidstrainingen. Er wordt geoefend in de spreekkamer om daarna zo veel mogelijk te laten generaliseren in de dagelijkse praktijk van de patiënt. Voor sommige doelgroepen, zoals patiënten uit de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ), zal CRA veelal een outreachend karakter hebben om direct te kunnen interveniëren in de leefomgeving van de patiënt. De focus van de behandeling is vooral praktisch gericht op het ‘doen’ en het belonen van gewenst gedrag. Daarnaast is er veel aandacht voor de omgeving van de patiënten (zoals gezin, werk, vrijetijdsbesteding, vrienden, woonomgeving en dergelijke). De familie en de naaste omgeving van een verslaafde worden zoveel mogelijk actief  bij de behandeling betrokken.

Materiaal

De aanpak is goed gedocumenteerd in de vorm van artikelen en boeken. Deze zijn voor een groot deel ook in het Nederlands beschikbaar. Verder zijn er allerhande formulieren en vragenlijsten vrij te downloaden.

Onderbouwing

Op verschillende levensterreinen, zoals het sociale en recreatieve, blijken verslaafden doorgaans minder actief te zijn en minder plezier te hebben dan niet-verslaafden. De aanpak richt zich op het activeren en het verbeteren van de eigen autonomie door het versterken van positief gedrag en gelijktijdig het ontmoedigen van ongewenst gedrag. Dit aan de hand van het operant conditioneren model. Het onderliggende operante model gaat ervan uit dat afhankelijkheid van middelen in stand wordt gehouden door een overmaat aan drugsgerelateerde bekrachtigers en een gebrek aan alternatieve, niet-verslavingsgebonden bekrachtigers. Het doel van de behandeling is het herstellen van deze disbalans.
Psychiatrische stoornissen komen zelden alleen voor, en voor diverse stoornissen ligt er veelal een gemeenschappelijk biologisch substraat aan ten grondslag. Juist voor individuen met multiple problematiek is er een sterke behoefte om transdiagnostische behandelvormen toe te passen die diagnose overstijgend zijn en gekenmerkt worden door eenvoudige, transparante en eenduidige (modelgetrouwe) samengestelde interventies die in termen van kosteneffectiviteit bijdragen aan een verbetering van resultaten (Cougle, 2012; Weisz et al., 2014). De CRA aanpak lijkt passend te zijn bij het realiseren van deze ambitie.

Onderzoek

Uit een review van 11 RCT’s (Roozen e.a., 2004) blijkt dat er beperkt tot matig bewijs is voor de effectiviteit van CRA met of zonder medicatie of met inzet van ‘incentives’ bij de behandeling van alcohol, cocaïne en heroïne verslaving (opiaten).
Uit twee RCT’s (Higgens e.a., 2000 en Schottenfeld e.a., 2000) blijkt dat de gemiddelde duur van het stoppen met cocainegebruik langer is bij mensen die CRA kregen, dan bij mensen die dit niet kregen (Higgens e.a., 2000). Dit effect werd echter alleen aangetoond bij zelfrapportage over het gebruik. De studie van Schottenfeld e.a (2000) laat geen significant effect zien van CRA tov Treatment as Usual. Wel suggereren de onderzoekers dat de niet-drugs gerelateerde activiteiten in het CRA programma (zoals sociale en recreatieve activiteiten) een cruciaal onderdeel zijn van dit programma.
De Nederlandse studie van de Jong e.a. (2007), concludeert dat de combinatie van medicatie (naltrexone) met CRA succesvoller is dan de reguliere behandeling aan opiaat verslaafden, zoals methadon programma’s. Er waren verbeteringen zichtbaar op het gebied van kwaliteit van leven, hunkering (verminderd), psychopathologie en gebruik van andere stimulerende stoffen. Maar vanwege de beperkingen in de opzet van deze studie kunnen hier geen conclusies uit getrokken worden ten aanzien van de effectiviteit van CRA.

Multidisciplinaire Richtlijnen

CRA is opgenomen en aanbevolen in de Richtlijn Stoornissen in het Gebruik van Alcohol (2008)